副本理賠機制恐走入歷史！實支實付醫療險4轉變

商周財富網撰文者：林育賢 2024.02.09

前情提要 :

1.實支實付分為正本理賠與副本理賠，目前市場上實支實付保單仍存在，但多只剩正本理賠，副本理賠則恐隨著金管會的公文步入歷史。

2.此次改革不溯及既往，已生效的保單會不受到新制影響，過去的商品條款通常相較於現售商品較為優渥，理賠條件也較為寬鬆。若非必要不建議解約。

3.對於新制度的轉變，除了購買前需詳閱理賠條款；也可用轉換式險種補強保險需求。

所謂正本理賠，是保單條款會載明理賠申請的條件只能以「醫療收據正本」申請。醫療院所開立之收據有正本文件與副本文件，正本文件是一般開立之收據，副本文件則會蓋與正本相符的關防印章。另外，正本理賠僅接受具正本文件的理賠、副本理賠則無論提供正、副本文件均可理賠，可對正本理賠做額外補強，使同一醫療行為獲得多重保障。

實支實付的理賠保障相當強大，包含住院醫療雜費、門診手術保險金、住院保險金等，而傳統的醫療險保單，許多需要住院才能理賠，但現今醫療進步，許多項目只需門診手術即可治療，另一方面，在二代健保制度下，自費項目也在增多。鑑於住院機率低、天數短、自費機率變大，實支實付就更顯重要！公勝保經資深協理何英翰表示，過去民眾仰賴多張實支實付來支付自費項目與額外開支，如飛秒雷射、達文西手術、效果更好的自費醫材等……，尾款還可運用於護具費、停工薪資彌補、看護費等……。若實支實付僅依賴單一正本理賠，往往難達到轉嫁全額醫療相關支出的效果。

副本理賠初始用意良善，可讓民眾轉嫁風險，但一病多賠的機制也給了有心人士上下其手的機會，如近年屢屢傳出的詐保事件。有業內人士指出，過去曾發生單一業務員送十賠十的情況，其送件的保戶均迅速以「鼻中膈彎曲」獲得理賠，機率驚人。由於副本理賠機制遭少數人濫用，業者急欲停損。從官方裁制的三實支實付，到後來多數業者不願意當第三家而成為雙實支實付，最後變成金管會一紙公文，多數業者紛紛自動自發借坡下驢。

依現售商品已難再複製過去原來的三實支實付、雙實支實付組成醫療防護網的效果，面對這種情況，民眾仍可採以下4點措施來彌補自己的保障：

重點1》
購買前務必留意條款

國際認證高級理財規畫顧問（CFP®）王冠樺表示，由於現行實支實付已幾乎沒有副本理賠，選購正本理賠須先比較條款，可著重以下幾點進行選購，如門診手術範圍、門診手術額度，與主約可搭配之險種規畫等，例如：常見的227條款限制會讓有些常見手術形式不被條款定義為手術，而無法獲得理賠。何英翰也建議民眾，單一保險公司實支實付額度要依財務狀況盡量買高買足，如果未來保費隨著年齡上升而無法支付，可以透過降低保額、計畫單位緩解財政負擔。

另一方面，若想用保險補足過去複數實支實付負擔的看護費用，就需再額外購買「日額型」住院醫療險進行補充。

重點2》
期限內變更契約內容

少數不肖業務員會特別拉高主約保額或欺瞞消費者要購買高額的醫療險主約，公司才會給予投保機會，在搶購潮中發橫財。若在核保階段，民眾發現保費難以接受，可採契變書變更契約內容，審核中至扣款前均可調整（停售險種保額可降不可升）。但注意，通常主約不可換為其他主約！若保單已核發而不欲購買，可在10日內行使「契約撤銷權」取消保單，退回全部保費，捍衛自身的權益。

重點3》
不隨意解約已生效保單

金管會已表示此次改革不溯及既往，已生效的保單會不受到新制影響。實支實付屬定期險、為自然費率，保費會隨年齡增長而增加，若保費增加但財況無法負擔，何英翰建議不要直接解約，可以透過降低額度或計畫來降低保費。過去的商品條款通常相較於現售商品較為優渥，理賠條件也較為寬鬆。未來若還想重新投保，除了副本理賠難買，因體況導致保費較昂貴的機率也會增加，可能會額外付出更多開支！

重點4》
轉換式險種可作為補強

醫療險市場由於體況機率等因素，部分實支實付投保年齡多限定在70歲，續保年齡也多有限制，對熟齡民眾較不友善。若想在高齡也能有保障，部分保險公司有推出可轉換式的醫療險，此險種的契約裡會訂立一個年度，到了該年度，該保險會轉為實支實付，或者是等繳費滿一定年期，該保險再轉為實支實付，視各家商品設計而定。保險公司並不列入此險種為一般實支實付的統計當中，而未轉換前的該類險種，提供的保障較難轉嫁現行醫療所產生的開支，且保費較為昂貴，可視財務狀況作為補強的選擇

副本理賠機制恐走入歷史！實支實付醫療險4轉變

重點1》 購買前務必留意條款

重點2》 期限內變更契約內容

重點3》 不隨意解約已生效保單

重點4》 轉換式險種可作為補強

重點1》
購買前務必留意條款

重點2》
期限內變更契約內容

重點3》
不隨意解約已生效保單

重點4》
轉換式險種可作為補強